Jedes zehnte Krankenhaus steht kurz vor der Insolvenz, warnt der Bundesrechnungshof. Und vier von zehn Krankenhäusern würden „rote Zahlen“ schreiben.
Ja, sehr viele Krankenhäuser sind krank. Die Epidemie wütet inzwischen im ganzen Land. 1980 gab es 3783 Krankenhäuser mit 879.605 Betten in Deutschland, heute sind es deutlich weniger als 2000 mit etwa 500.000 Betten. Die Liegezeit hat sich von zwei auf eine Woche halbiert, mehr als 60.000 Stellen im Pflegebereich wurden gestrichen. Wie kam es zu diesem Kahlschlag?
Deutschland hat ein duales Krankenhausfinanzierungssystem, die finanziellen Mittel stammen aus zwei Quellen. Für den Bau, den Unterhalt und für Investitionen sind die Bundesländer zuständig. Die laufenden Kosten für Personal oder Material werden von den Krankenkassen finanziert. Beide Säulen der Krankenhausfinanzierung werden seit Jahren auf groteske Weise vernachlässigt und untergraben, so dass ein Zerstörungsprozess in der Krankenhauslandschaft die zwangsläufige Folge ist.
Die erste Finanzierungssäule wird von den Bundesländern demontiert. Während die Inflationsentwicklung von 2000 bis 2020 eine Investitionssteigerung von mehr als einem Drittel verlangen würde, ist die Investitionsfinanzierung durch die öffentliche Hand massiv rückläufig: Sie hat sich in den letzten zwanzig Jahren halbiert!
Was können die Krankenhäuser in diesem Überlebenskampf machen? Sie müssen die fehlenden Investitionen aus sich selbst heraus leisten, sie müssen Kredite aufnehmen. Die Bilanzbelastung der Krankenhäuser durch Schuldendienste hat sich dadurch in den letzten zwanzig Jahren vervierfacht. Das ist der direkte Weg in die Insolvenz.
Zeitgleich, etwa um die Jahrtausendwende fand in der zweiten Finanzierungssäule eine zunächst kaum beachtete Reform statt. Bis dahin wurden Krankenhäuser mit Tagessätzen finanziert: Für jeden Tag Liegezeit erhielt das Krankenhaus eine bestimmte Pauschale, den Tagessatz. Dieses zeitorientierte System wurde zwischen 1999 und 2002 schrittweise durch die diagnoseorientierten Fallpauschalen abgelöst, die Diagnosis Related Groups (DRG). Von da an wurden die Krankenhäuser nach der Zahl und Schwere der behandelten Fälle bezahlt. Diese Umstellung hatte erhebliche Auswirkungen als Liegezeitverkürzung und Fallzahlerhöhung, um im gleichen Zeitraum maximal viele Fälle und maximal schwere Diagnosen abrechnen zu können. Die Zahl der Patient*innen stieg trotz der massiven Stellenstreichungen um ein Fünftel. Der Anstieg des Arbeitsdrucks war enorm.
Aus dem DRG-System ergibt sich der Case Mix Index. Der Case Mix Index ist der Durchschnitt aller DRGs, die ein Krankenhaus gegenüber den Kassen zur Abrechnung bringt. Je höher der Case Mix Index, desto höher die Vergütung. Erreicht eine Abteilung den von der Geschäftsleitung vorgegebenen Case Mix Index nicht, droht ihre Schließung. Erreicht ein ganzes Krankenhaus die Gewinnzone nicht, dann drohen Schließung oder Verkauf. Das führt zu einem enormen Druck der Geschäftsleitungen auf die ärztlichen und pflegerischen Berufe. Sie werden zu ökonomischem Denken in Gewinn- und Verlustkategorien gezwungen und verlieren dabei notgedrungen den eigentlichen ärztlichen und pflegerischen Auftrag aus dem Auge.
Nur dasjenige Krankenhaus, das mit möglichst geringen Kosten Kranke in möglichst kurzer Zeit behandeln konnte, machte nun Gewinne. Wer sich auf zeitraubende, empathische Medizin einließ, der machte Verluste. Unternehmensberater waren plötzlich überall. Deren Frage war nicht: Was brauchen die Kranken? Sondern: Was bringen sie ein? Deren Frage war nicht: Wie viele Ärzt:innen und Pflegekräfte werden für eine gute Medizin gebraucht? Sondern: Wie viele Stellen kann man streichen?
Das Fatale an diesem Bezahlsystem war und ist die Verknüpfung der medizinischen Tätigkeit und Diagnose mit der Höhe der Bezahlung. Indem nun allein die Diagnose die Einnahmen des Krankenhauses generierte, wurde sie zum zentralen Zielobjekt der Ökonomen. Tausende von Kodierfachkräften und Medizincontrollern der Krankenhäuser kämpfen seitdem mit Tausenden von Kodierfachkräften und Medizincontrollern der Krankenkassen um jeden Euro.
Das Versagen der dualen Krankenhausfinanzierung hatte zwei tiefreichende Folgen: die Privatisierungen und die Schließungen. Entscheidend waren jetzt Bilanzen, nicht medizinische Notwendigkeiten. Weil das DRG-System beispielsweise die kinderärztliche Tätigkeit völlig unterbewertet, wurden viele Kinderkliniken wegen „roter Zahlen“ geschlossen. Eine ähnliche Entwicklung nahm die Geburtshilfe, die nie eine angemessene Abbildung in den DRGs gefunden hatte, sodass bis heute ein Kreißsaal nach dem anderen geschlossen wird. Immer mehr ganze Krankenhäuser fielen dem Rotstift zum Opfer, denn die Defizite konnten von den kommunalen Haushalten nicht mehr ausgeglichen werden.
Nachdem das Land Hessen die Substanz der Unikliniken Marburg/Gießen völlig ruiniert hatte, kam es erstmals in Deutschland zur Privatisierung einer Uniklinik. Eine Privatisierungswelle von öffentlich geführten Krankenhäusern überrollte das Land. Es kam zu Verzweiflungsverkäufen wie beispielsweise in Offenbach, wo das Krankenhaus für einen Euro an den Sana-Konzern „verkauft“ wurde, die Schulden aber bei der Stadt verblieben. Die Privatisierung hat inzwischen solche Ausmaße angenommen, dass Deutschland heute mit der Zahl der privatisierten Krankenhausbetten an der Spitze in der Welt steht, noch vor den USA.
Krankenhausschließungen sind nichts anderes als Vernichtung von Gemeineigentum. Dies geschieht völlig planlos, nicht nach Bedarf, sondern nach Bilanz. Krankenhausprivatisierungen sind Verschleuderung und Dividenden sind Diebstahl von Gemeineigentum.
Was wäre zu tun? Gewinne müssen im System bleiben und reinvestiert werden. Krankenhäuser müssen nach ihrem Auftrag finanziert werden. Krankenhäuser müssen Teil der staatlichen Daseinsvorsorge sein, ihre Rechtsform muss eine gemeinnützige sein. Die konkrete Medizin am Krankenbett muss vom ökonomischen Diktat befreit werden. Erst wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, kann man eine Krankenhausplanung angehen, die diesen Namen verdient.
Gemeingut in Bürgerinnenhand hat eine Petition gegen Krankenhausschließungen gestartet. Die Initiative sagt: „Schulgebäude, Wasserleitungen, Krankenhäuser, öffentliche Verkehrsmittel oder auch Autobahnen sind Teil der öffentlichen Infrastruktur. Sie müssen dem Gemeinwohl dienen und dürfen nicht Spekulationsobjekte privater Investoren sein. Deswegen lehnen wir die Privatisierung der öffentlichen Daseinsvorsorge ab und fordern ihre Demokratisierung.“
