Triage: Leben und Sterben Lassen

Das Bundesverfassungsgericht fordert gesetzliche Regelung zum Schutz  von Menschen mit Behinderung, praktisch muss aber unter Knappheit  Leben gegen Leben abgewogen werden.

Das Bundesverfassungsgericht hat entschieden, dass  in einer Situation, in der wegen der Knappheit intensivmedizinischer Ressourcen nicht alle Patienten behandelt werden können, Vorkehrungen getroffen werden müssen, damit behinderte Menschen nicht aufgrund ihrer Behinderung diskriminiert werden. Der Gesetzgeber hat den Auftrag, entsprechende wirksame Vorkehrungen zu treffen, den Artikel 3 Abs. 3 Satz 2 im Grundgesetz umzusetzen: „Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.“

Neun Menschen mit Behinderungen und Vorerkrankungen Recht hatten Verfassungsbeschwerde eingereicht. Sie befürchteten, im Triage-Ernstfall wegen ihrer Behinderung diskriminiert werden zu können. Das Bundesverfassungsgericht rügte, dass der Gesetzgeber keine wirksamen Maßnahmen getroffen habe, um eine Benachteiligung von Menschen mit einer Behinderung  zu verhindern. Aber das Gericht machte keine konkreten Vorgaben, abgesehen davon, dass „allein nach der aktuellen und kurzfristigen Überlebenswahrscheinlichkeit“ entschieden werden müsse, der Gesetzgeber habe bei der Schutzpflicht  einen „Einschätzungs-, Wertungs- und Gestaltungsspielraum“.

Die Schutzpflicht darf aber das Gesundheitssystem nicht so belasten, dass die Behandlung von Menschen darunter leidet. Beachtet werden müssen die „Sachgesetzlichkeit“, also der medizinisch notwendige Behandlungsablauf, und die „Letztverantwortung des ärztlichen Personals“. Prinzipiell könnte der Gesetzgeber Vorgaben zu den Kriterien von Verteilungsentscheidungen mache, das werde nicht davon ausgeschlossen, dass Leben nicht gegen Leben abgewogen werden darf. Näheres regelt eben der Gesetzgeber und dann bei erneuter Verfassungsbeschwerde wieder das Gericht.

Als behindert gelten nach dem Gericht Menschen, „die in der Fähigkeit zur individuellen und selbstständigen Lebensführung längerfristig beeinträchtigt“ sind, dabei gehe es um „längerfristige Einschränkungen von Gewicht“.  Der Grund der Behinderung sei egal, auch chronisch Kranke seien geschützt. Einer der Beschwerdeführer habe  zwar eine chronische Krankheit belegt, aber nichts zu den Beeinträchtigungen gesagt, daher sei seine Verfassungsbeschwerde unzulässig. Die Definition von Behinderung ist offen, umfasst  aber mehr als eine Schwerbehinderung.

Das Grundgesetz bezieht das Diskriminierungsverbot auf die Behinderung, nicht auf eine Krankheit, die (noch) nicht mit einer längerfristigen Behinderung einhergeht: „Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden.“ Wie steht es mit Menschen, die akut wegen eines Unfalls behandelt werden müssten, gegenüber einem Menschen mit Behinderung? Oder mit Menschen, die in Zeiten eines überbelasteten Gesundheitssystems ein selbst zu verantwortendes Risiko für eine Verletzung oder eine Krankheit eingegangen sind – wie Trinker, manche Sportler, Autofahrer, die zu schnell gefahren sind, oder auch Impfgegner?

„Primärverantwortung der Medizin“

Der Ethikrat hatte im März 2020 zur Triage erklärt, dass von Seiten des Staats niemand diskriminiert werden darf, es dürfe insbesondere auch keine Differenzierung hinsichtlich der „Wertigkeit“ oder der prognostizierten Lebensdauer vorgenommen werden: „Jede unmittelbare oder mittelbare staatliche Unterscheidung nach Wert oder Dauer des Lebens und jede damit verbundene staatliche Vorgabe zur ungleichen Zuteilung von Überlebenschancen und Sterbensrisiken in akuten Krisensituationen ist unzulässig.“ Da der Staat so nicht vorschreiben darf, „welches Leben in einer Konfliktsituation vorrangig zu retten ist“, wurde daraus eine „Primärverantwortung der Medizin“ abgeleitet. Entscheidungen sollten nicht individuell vor Ort getroffen werden, sondern nach „wohlüberlegten, begründeten, transparenten und möglichst einheitlich angewandten Kriterien“.

Entschieden werden könne prinzipiell, wenn es weniger nicht bereits genutzte Beatmungsplätze als benötigt gibt, Patienten einen solchen vorzuenthalten. Das sei keine Tötung durch Unterlassung, sondern sie aufgrund von Unmöglichkeit können nicht gerettet werden. Rechtlich nicht vertretbar sei aber, die bereits eingeleiteten lebenserhaltenden Maßnahmen eines Patienten zugunsten eines anderen zu beenden (Ex-post-Triage). Das bedeutet allerdings dann, dass derjenige, der nicht beatmet werden kann, dem Sterben überlassen wird, letztlich ist es das Prinzip: Wer zuerst kommt, mahlt zuerst. Hier müsse eine Gewissensentscheidung getroffen werden, die ethisch begründet ist und transparenten Regeln folgt.

Aktuelle Erkrankung, Komorbiditäten, allgemeiner Gesundheitsstatus (Gebrechlichkeit) als Kriterien

Die „Klinisch-ethischen Empfehlungen“ der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfall-Medizin (DIVI) werden gerade überarbeitet und liegen seit 25.11. in einer Vorabfassung vor. Die im März 2020 gegebenen Empfehlungen könnten, so das Bundesverfassungsgericht,  „zu einem Einfallstor für eine Benachteiligung von Menschen mit Behinderungen werden. Zwar stellen sie ausdrücklich klar, dass eine Priorisierung aufgrund von Grunderkrankungen oder Behinderungen nicht zulässig ist. Ein Risiko birgt gleichwohl, dass in den Empfehlungen schwere andere Erkrankungen im Sinne von Komorbiditäten und die Gebrechlichkeit als negative Indikatoren für die Erfolgsaussichten der intensivmedizinischen Behandlung bezeichnet werden.“

Auch in der Vorabfassung kommen für eine Intensivtherapie Patienten nicht in Betracht, „wenn der er Sterbeprozess unaufhaltsam begonnen hat, die Therapie als medizinisch aussichtslos eingeschätzt wird, weil keine Besserung oder Stabilisierung erwartet wird oder ein Überleben an den dauerhaften Aufenthalt auf der Intensivstation gebunden wäre“.

Als Grundorientierung von Triage-Entscheidungen wird die individuelle „klinische Erfolgsaussicht“ genannt. Alle Faktoren, die diese bestimmen wie „aktuelle Erkrankung, Komorbiditäten, allgemeiner Gesundheitsstatus“, wozu wieder Gebrechlichkeit zählt) müssten geprüft und einbezogen werden: „Vorerkrankungen sind nur dann relevant, wenn sie die Überlebenswahrscheinlichkeit hinsichtlich der aktuellen Erkrankung beeinflussen.“ Entscheidungen müssen nach dem Mehraugen-Prinzip getroffen werden.

Eine Priorisierung ist nach den Empfehlungen: „nicht vertretbar nur innerhalb der Gruppe der COVID-19-Erkrankten, und nicht zulässig aufgrund des kalendarischen Alters, aufgrund sozialer Merkmale oder aufgrund bestimmter Grunderkrankungen oder Behinderungen und auch nicht aufgrund des SARS-CoV-2-Impfstatus“.

Die vom Bundesverfassungsgericht geäußerten Bedenken bestehen also weiterhin. In einer Knappheitssituation, in der nicht alle Menschen, die einen Intensivbettenplatz benötigen, eines erhalten können, muss der Gleichheitsgrundsatz durch Priorisierung gebrochen werden. Die Bewertung der klinischen Erfolgsaussicht eines Patienten kann nicht genau und objektiv getroffen werden und wird immer ein Dilemma sein, dessen Auflösung Ungerechtigkeiten mit sich bringt, die diejenigen, die sie treffen, belasten. Was die Politik, was die Gesellschaft machen kann, um das Dilemma zu vermeiden, jemanden sterben lassen zu müssen, wäre ein präventiver Ausbau der Intensivstationen mitsamt Personal. Das hat die Vorgängerregierung, die SPD inklusive, schleifen lassen, wahrscheinlich nicht zuletzt aus Kostengründen, und ist für die Triage mitverantwortlich. Doch der Vorwurf würde die aktuelle Situation nicht ändern, in der Entscheidungen über Leben und Tod getroffen werden müssen.

Man müsste sich dann aber auch nicht nur Gedanken machen, wem eine Chance zum Weiterleben gegeben und wem sie verweigert wird, sondern auch, wie man dann die zum Sterben Verurteilten betreut und behandelt, also wie man sie in den Tod begleitet und ob man dann auch Sterbehilfe leisten müsste, um ein qualvolles Ersticken zu verhindern.

Offen bleibt die Frage, ob diejenigen, die sich vorsätzlich nicht schützen, also sich nicht impfen lassen, unter Bedingungen der Knappheit von Intensivbetten, auf Artikel 3 berufen können. Aber wenn man diese Tür öffnet, tritt eine unabsehbare Menge an selbstverantworteter oder der Selbstverantwortung zugeschriebener Fälle als Entscheidungsproblem von Sportarten und Lebensweisen bis hin zu selbst gewählter Religion, politischer Orientierung oder mittlerweile auch Geschlecht ein. Man könnte dann auch Fragen, ob die klinische Erfolgsaussicht oder die Gebrechlichkeit durch eigene Entscheidungen geprägt oder durch selbst nicht beeinflussbare Faktoren verursacht wurden.

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